穿刺技术

经皮穿刺技术

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经皮穿刺技术又叫Seldinger技术，经皮穿刺技术主要用于需经皮穿刺插入导管进行各种心血管造影和经血管介入治疗。

中文名

经皮穿刺技术

别名

Seldinger技术

目录

1操作名称

2别名

3适应证

4禁忌证

5准备

6方法

?1.根据目的和需要选择穿刺部位

?2.局部常规消毒与麻醉

?3.股动脉穿刺

?4.肱动脉穿刺

?5.腋动脉穿刺

?6.颈动脉穿刺

?7.股静脉穿刺

?8.颈静脉穿刺

7注意事项

操作名称

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经皮穿刺技术

别名

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Seldinger技术

适应证

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经皮穿刺技术主要用于需经皮穿刺插入导管进行各种心血管造影和经血管介入治疗。

禁忌证

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穿刺部位感染、血肿、动脉瘤、动脉闭塞，或由于纤维疤痕等因素致穿刺困难者。

准备

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穿刺针（常用的有带针芯和不带针芯两种）、导丝、造影导管、扩张器、导管鞘、三通开关等。

方法

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1.根据目的和需要选择穿刺部位

①股动脉穿刺，最为常用。适合造影的血管，包括胸腹主动脉及其分支、锁骨下动脉及其分支、髂内外动脉及其分支、四肢动脉、颈内外动脉及其分支、椎动脉、左心室及冠状动脉。②肱动脉穿刺。一般用于经股动脉逆行插管有困难，如动脉粥样硬化致髂动脉显著纡曲，或因病变禁忌导管通过患处如夹层动脉瘤，如上肢动脉造影、脑血管造影、胸腹主动脉及其分支造影等。③腋动脉穿刺。为较少使用的部位，适合于造影的血管同肱动脉。④颈动脉穿刺。主要用于颈内动脉造影或其他途径作颈内动脉造影失败者。⑤股静脉穿刺。为右心血管造影的常规穿刺点。适用于下腔静脉及其属支的血管造影及右心房、右心室、肺动脉造影。⑥颈静脉穿刺，适用于上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉造影及下腔静脉及其属支的血管造影。

2.局部常规消毒与麻醉

（1）严格执行无菌操作原则，常规皮肤消毒：①操作部位必须洁净，必要时用肥皂水洗净或剃净毛发。②用2%碘酊以穿刺（或注射、切开）点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式（至少2次）拭去碘酊，待干后即可开始操作，消毒面积按操作要求决定。消毒后如有污染，应依上法重新消毒。

（2）常规局部麻醉：①麻醉前常规消毒皮肤；②用2～10ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1%～2%普鲁卡因，先在穿刺（或切口）中心点皮内注射0.2ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射（应先抽吸，无回血者方可注射），直达预定深度为止。麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手轻轻按压，1～2min后即可开始进行操作。

3.股动脉穿刺

常在腹股沟韧带中点处扪及股动脉搏动最明显，一般在此点下方1～2cm处为穿刺点。用尖刀片将皮肤切开约0.2～0.3cm，将食指和中指固定股动脉，用穿刺针以45°左右角度刺入，当刺中动脉时，可见穿刺针随动脉搏动而跳动，其方向与动脉纵轴相一致，拔出针芯，缓缓退出套针直至见动脉血喷出，迅速插入导丝，确定导丝已进入动脉后，退出套针，并用手压迫穿刺处，以防血液沿导丝周围流出而形成皮下血肿。沿着导丝插入导管（必要时可先用与导管同样粗细的扩张器顺着导丝插入动脉数次，以扩张创道，使较软之导管易于通过，拔出扩张器，再沿导丝插入导管），拔出导丝，接上三通开关并与含有肝素生理盐水（肝素20～30mg加入ml生理盐水内）的注射器相连，抽有回血后，注入数ml肝素溶液使导管肝素化，关闭三通开关，即可操纵导管。如欲使用导管鞘，将导管鞘套在扩张管的外面，随扩张管一起沿导丝插入血管，拔出扩张器后即可经导管鞘插入导管。使用导管鞘主要优点是便于更换导管。

4.肱动脉穿刺

上肢呈30°～40°外展，一般在肘前窝上方、肱二头肌内侧扪及肱动脉搏动最明显处为穿刺点，穿刺针以20°～30°角度刺入，其他步骤同上。

5.腋动脉穿刺

一般患者仰卧，伸臂屈肘，手掌向上置于头部，在腋窝皮肤皱折的外侧触及腋动脉搏动，一般以胸大肌三角肌的下后方为穿刺点，穿刺针尖向腋窝顶部，与皮肤呈45°左右角度刺入。其他步骤同上。

6.颈动脉穿刺

病人仰卧，头稍后仰，于颈动脉三角区下部、胸锁乳突肌前缘处触及颈总动脉搏动，穿刺点一般相当于甲状软骨下缘平面1～2cm处，穿刺针针尖向头侧，稍斜向内方，与皮肤呈30°～45°左右角度刺入，其他参见股动脉穿刺。

7.股静脉穿刺

多以股动脉为标志，在摸及股动脉搏动后，相当于股动脉穿刺点的内侧0.5～1.0cm处进针。穿刺成功后，可见静脉血自针尾处缓慢流出。或用无针芯穿刺与注射器相连，边进针边抽吸，直至静脉血抽出，表明已穿刺成功。其他步骤同股动脉穿刺。

8.颈静脉穿刺

仰卧，头转向对侧，于胸锁乳突肌前缘可触及颈动脉搏动。在锁骨上5～6cm处相当于甲状软骨水平进行，穿刺针指向胸锁关节外3cm处，与皮肤呈20°～30°进针。采用无针芯穿刺并与内有5～6ml生理盐水的注射器相连，边进针边抽吸，直至有静脉血回流，表明穿刺成功，即可引入导丝和导管。

注意事项

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1.检查前行碘过敏试验，过敏试验阴性者方可接受检查。检查前4～6h禁食，便于可能发生呕吐等造影反应的处理。必要时酌情给予镇静剂如术前15～30min肌注安定10mg。

2.造影或介入治疗完毕后，拔出导管，穿刺局部加压15～20min（静脉穿刺可相应缩短），待穿刺点无出血后，加压包扎。

3.检查完毕后密切观察24h，以便及时发现及处理并发症。

如何提高穿刺技术

怎么样做到一针见血，尤其是内科病人，住院时间长，老年人血管弹性差，长期吊甘露醇的病人

推荐于-11-28

静脉穿刺是临床上一个重要的护理操作技术。医院从事护理工作16年，近年来病人为了更好更快的疗效多选择输液。就如何熟练掌握穿刺要领，运用操作技巧，提高一针见血成功率，减少病人疼痛，谈谈个人的体会。体会如下：1、正确评估患者和环境。评估患者是否配合治疗，首先热情接待，做好解释工作；环境是否清静、光线是否明亮等，减少无关人员在场。选择静脉时注意远离关节、骨突处，尽量避开皮肤瘢痕、丘疹等各种皮损部位。老年体弱及慢性病患者手足静脉较细小表浅，皮下脂肪少弹性差，血管缺少组织支持活动度较大；小儿要注意区分动静脉，根据血管的外观和手指的触摸有无搏动进行区别。血管显示不清，根据血管分布和走向耐心细致地查找静脉。轻轻按摩局部皮肤，使血管充盈暴露。一般不主张拍打，尤其在扎好压脉带后，拍打局部皮肤可增加患者疼痛感。根据血管的粗细和治疗需要选择合适的输液器和针头。2、持针柄两种手法：一为拇食二指分别捏住针柄上下两面；一为拇食二指分别执住针柄前后两缘。根据个人习惯选择，有人报道，前者穿刺成功率更高。3、进针角度：对粗直、弹性好的静脉，选择40-45°角直接进皮进血管，可以减轻疼痛。腕部桡侧头静脉穿刺时注意角度要减小，以免刺到神经。因头静脉深面与桡神经伴行，如果穿刺角度太大，很容易伤到神经。临床上这种因穿刺静脉而损伤神经的例子屡见不鲜，引起发麻或触电样感觉。应立即退针后重注，不宜继续进针，甚至放开调节器输注药物，导致神经长久损害，遗留后遗症。血管不充盈者，先进皮后进血管，有落空感无回血时慎进针，视头皮针与软管连接处小气泡移动情况考虑。小气泡移动，证明已入血管；没有动，可轻轻挤捏软管，见回血沿血管走向推入少许。临床常见进血管过浅，斜面未全部置入导致液体渗漏，重新穿刺的情况。有报道[1]，松拳比用力握拳对一针见血无比较性，但松拳可以减轻穿刺引起的疼痛。根据个人临床实践表明，松拳的成功率更高，痛感程度明显偏低。握拳时血管充盈度差，肌肉、皮肤紧张度增大，故而痛感增加，成功率偏低。老年人皮下脂肪薄，进针角度要减小；小儿头皮静脉穿刺时进针角度也宜小，一般在15~20°左右，不超过30°。如额正中静脉，针与皮肤呈15°角进针；颞静脉，针与皮肤呈20°角进针；头皮深静脉，针与皮肤呈30°角进针。老年人皮肤松弛，绷紧皮肤时注意上下左右的拉力，一般用综合力。向左右推开和向下拉，必要时助手帮忙绷紧皮肤。进针应采用快稳准及宁浅勿深法，避免因疼痛引起血管收缩而降低穿刺成功率。进针前比一下针体与血管长度以决定进针长短，务必将斜面全部放进血管。4、固定方法：夏季因气温高，皮肤易出汗，影响胶布粘度。胶布粘度好的，宜固定两根横的，一根斜的，采用三角形最稳定的原理。胶布末端不要紧贴皮肤，以免增加拔针的难度，也可以减少疼痛。胶布粘度差的，也可以绑绷带式的粘一圈，能避免因胶布松脱导致针头移位。还可将软管用一条胶布粘在穿刺上方几厘米处。小儿头皮静脉穿刺成功后，用手固定针柄，用拇指固定针柄即可；患儿动得厉害的持软管固定针头。有些老年患者，为防止穿刺侧手部活动较多导致针头穿入皮下引起液体渗漏，可以用硬纸板（注射器包装盒和药盒都可）固定局部，效果较好。5、拔针方法：在撕胶布的同时按压针柄，以免牵扯针头，引起疼痛。顺毛发的生长方向撕胶布，手背的汗毛由内向外生长。所以由内向外下方向撕可以减轻疼痛。小儿头皮静脉输液完后，拔针后撕胶布时按照头发的生长方向撕，减少小儿的哭闹，拔针后将棉签棉花端折断，用短胶布横向粘好[3]，再按压片刻，叮嘱回家后撕掉。避免长时间按压。此外需注意：上班保持情绪饱满，操作时充满信心，一鼓作气、一气呵成。

-08-06

浅静脉穿刺是临床护理最基本的操作技能之一，也是值得不断总结、探索的技术，现结合工作实践，就如何提高浅静脉穿刺成功率进行探讨，以求教于专家和同行。1、操作方法1.1头皮静脉留置针封管对新生儿头皮静脉输液现大多采用静脉留置套管针输液，存在问题主要是易出现堵管现象，其原因在于一般多用2ml的肝素溶液封管，其剂量偏小，且方法上一般均习惯用边推边退行正压封管，因退针的均匀速度很难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管。实践中，笔者改用3ml肝素溶液斜面进入套管针内均匀推注封管，其堵管现象大为减少。1.2扎两根止血带对不主动握拳配合的儿童，对因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低、衰竭及无力握拳的成年患者（如脑血栓致偏瘫、结核性脑膜炎后遗症致肢体麻木的患者）和一些因明显水肿及肥胖导致难以发现静脉的患者进行抽血穿刺时，可在肘关节上及腕关节上（内关穴处）各扎一根止血带，上下相距约15cm，然后于肘窝部行静脉穿刺取血。这样上下捆扎肢体一是可代替握拳，提高血管充盈度；二是易于发现靛蓝色的静脉，此法还可推广到手背与足背静脉输液，即将止血带一根扎在腕关节内关穴处（踝关节内踝上6cm处），另一根扎在2~5指的第一节指节处（足部1~5跖骨小头处），其效果都比扎一根止血带好。1.3进针角度灵活调整按教科书要求，静脉穿刺的进针角度一般为20°，但笔者在实践中发现，静脉穿刺的进针角度应针对患者不同及静脉条件灵活调整，如对老年浅小静脉穿刺，以35°角进针为宜；对指（趾）背侧静脉穿刺，最好以10~15°角进针；对血管壁厚、硬、易滚动的中老年患者，进针角度应超过40°。

-08-06

可以放置留置针减少病人痛苦

护士穿刺的10个小技巧，超级实用！

1.扎两根止血带法：在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握拳，同时局部血管充盈度满意。此法不仅适合儿童，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。

2.在此基础上，扩大到手背(止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处)、足背(止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部1～5跖骨小头处)的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。

3.易见回血法：一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液架调节旋钮上，成功率均高。这两种方法，由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。4.非握拳穿刺法：常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，另外嘱患者紧握拳，数秒钟再让其半握拳(拳心呈空虚状态)，亦可嘱其反复握拳、松拳。采取反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显，减少了穿刺时病人的痛苦，提高了工作效率，值得推广运用。

5.无痛注射穿刺方法：经研究表明近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻，而近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的方法可以利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的。

6.逆行穿刺：对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点，采用此法时必须选用手足背血管，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。

7.进针角度的选择：为达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的，据研究表明，一般病人穿刺可选择45°角或接近45°角进针；对老年浅小静脉穿刺，可选择35°角进针；对指(趾)背侧静脉穿刺，选择10～15°角进针；对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过40°角进针；对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指(趾)间静脉，选择10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择20～30°角进针。增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。

8.固定方法：固定方法是整个输液过程中的一个重要环节，根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证不松动，妥善固定可防止针头刺穿静脉，还可阻止微生物被松动的针尖带进组织。

9.拔针方法：拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2min～5min，一般不致皮下淤血。在按压穿刺部位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。拔针时由于持针柄的方法不同，可引起不同的血管的损伤、疼痛反应及血管周围淤血等。

10.目前认为以拇指与示指持针柄的上下面拔针法明显优于拇指与示指持针柄的前后缘拔针法，二者差异有显著性，上下法在拔针时针柄固定，并施以相同的压力，可保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管造成的机械性切割损伤。

经皮穿刺术

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经皮穿刺术（percutaneouspuncturetechnique）是介入放射学的基础，其目的是建立通道，包括血管与非血管通道，极大多数介入技术必须通过这种通道来完成诊断与治疗过程。

中文名

经皮穿刺术

外文名

percutaneouspuncturetechnique

目的

建立通道

药物

无水酒精

目录

1器材与药物

2操作方法

3运用范围

4临床应用

器材与药物

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一、常用针具（单位G）

穿刺针（seldinger针、前壁穿刺针）

活检针（细胞抽吸针、组织切割针、旋切针）

治疗针

二、药物

无水酒精

操作方法

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一、血管穿刺法

Seldinger穿刺法（)

改良穿刺法（Driscoll)

静脉穿刺法

注意事项

二、活检术

导向手段：X-ray、USG、CT、MR

穿刺活检方法：抽吸活检术、切割活检术、旋切活检术

并发症：疼痛、出血、感染和诱发肿瘤转移

三、肿瘤消融术

导向手段：X-ray、USG、CT、MR

操作准备：20~22G细针、5~10ml注射器、无水乙醇加超液化碘油

操作注意：穿刺、瘤体大小与无水乙醇注射量（≤50ml)、注射速度、瘤体周边（0.5ml)

并发症：疼痛、醉酒现象

运用范围

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一、建立血管通道

股动静脉入路

肘、肱动脉入路

锁骨下动、静脉入路

颈静脉（transjugularintrahepaticportal-veinstentingshunt、TIPSS）

二、进入非血管管腔

经皮穿刺胆管造影与引流术

经皮肾穿刺肾盂造瘘

经皮胃造瘘

三、穿刺实体器官

临床应用

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一、建立管腔通道

二、经皮穿刺活检

（一）肺活检术

1、适应症与禁忌症

（1）适应症：肺内结节或肿块样病变、肺部慢性浸润性病变肺门实质性肿块

（2）禁忌症：不能合作，剧烈咳嗽和躁动；凝血机制障碍；重度呼吸功能障碍；肺大泡；肺动脉高压、肺心病；肺动静脉畸形穿刺道有重要脏器

2、导向手段

3、操作方法定位、局麻、进针、控制呼吸，调整针位、透视。

4、并发症气胸、咯血、局部肺出血。

5、效果评价安全实用、诊断迅速（85~95%）

（二）肝活检术

1、适应症与禁忌症

（1）适应症：区别良恶性病变、恶性病变的病理分型

（2）禁忌症：严重出血体质，没有安全活检穿刺通道；不能合作者。

2、导向手段

3、操作方法定位、局麻、进针、控制呼吸，调整针位、透视。

4、并发症细针（0.04%）粗针（0.1~0.3%）出血、胆汁渗漏、动静脉瘘、低血压（迷走N）

5、效果评价特异性与敏感性90%左右

（三）骨活检术

1.适应症与禁忌症

（1）适应症：转移性肿瘤；原发性肿瘤；急慢性化脓性骨髓炎；鉴别压缩性骨折。

（2）禁忌症：无绝对禁忌症；严重出血体质，没有安全活检穿刺通道；不能合作者。

2、导向手段

操作方法脊椎穿刺四肢长骨和扁骨的活检

4、并发症疼痛出血、气胸、血管与神经损伤

5、效果评价转移性肿瘤90%

原发性肿瘤73~94%

三、经皮穿刺治疗

（一）肝癌消融术

1、适应症与禁忌症

（1）适应症：直径小于3cm的肝脏原发性与转移性单发肿瘤；肝内多个病灶TACE术后不满意；肝内病灶大于3cmTACE术后肿瘤坏死不满意或肿瘤血供复杂无法实施TACE。

（2）禁忌症：大量腹水；多器官功能衰竭；肿瘤占据肝脏的面积60%；全身转移；凝血机制障碍。

2、导向手段

3、操作方法

4、并发症乙醇≥50ml高热、肝坏死、溶血和局部血栓、胆管炎或胆管损伤继发黄疸

5、效果评价例1、3、5年生存率

ChildA96%、72%、51%ChildB90%、72%、48%ChildC94%、25%、0%

（二）乳癌术前定位

（三）神经阻滞术：腹腔神经丛、腰交感神经丛

（1）适应症：上腹部晚期肿瘤，肿瘤无广泛转移，使用二类止痛剂无效。

（2）禁忌症：一般情况较差，肿瘤已广泛转移；凝血机制障碍；大量腹水；已经对度冷丁等三类止痛剂成瘾者

（3）并发症气胸、出血、惊厥、低血压、腹泻

（4）有效率有效率85%~94%

词条标签：

医学，书籍

如何提高自己的静脉穿刺技术

静脉穿刺是临床护理中的常用技术。穿刺的成功率，是衡量一个护士业务素质的最基本的要素。穿刺一针见血，不仅可以为抢救病人赢得时间，而且可以减轻病人的痛苦，使病人从内心体会到对护士的信任感与安全感，建立良好的护患关系。同时也提高了护士的工作效率。

根据不同静脉条件及不同的个体差异,采取不同的方法进行静脉穿刺,可以提高静脉穿刺的成功率。

1、肥胖患者

该患者静脉较深且不明显,但在组织中较固定、充盈、弹性好。要看准血管的走

向及深浅,若看不清,可用消毒左手指在穿刺部位的皮肤上面摸清血管的走向,针

尖破皮后,沿手指下摸到的血管方向进入血管,最好直刺。

2、滑动硬化的静脉

皮下脂肪少,血管纤维化,脉管质地硬且脆,弹性差,易滑动,不易固定,多见于消瘦、年老、体弱及动脉硬化者。对这种患者静脉穿刺时,扎止血带要距穿刺点近些,在止血带上方4～5cm处,下端指压点尽可能接近穿刺点,将皮肤下拉,绷紧,减少活动度,进针时要先进皮下再快速刺进血管,但穿刺时不可用力过猛,以免穿透血管。

3、水肿患者

水肿患者皮下组织疏松,毛细血管通透性增强,周围组织压力高,血管不明显,无触及感。方便时可用温水浸泡或湿毛巾热敷穿刺肢端,使血管充盈,然后用手指压迫进针局部,以暂趋散皮下水肿,暴露血管(不扎止血带),在呈现出的环行凹陷处找血管,找到血管后立即消毒,快速进针。

4、血管硬化的患者

常见于老年人、糖尿病、肝脏疾病及长期输液的患者。此种血管触摸成条索状(因管腔壁增厚,甚至闭塞),坚硬而无弹性、易脆,一般不选用。必要时最好左手的食指压在穿刺的血管近端,左手的拇指固定血管远端并绷紧皮肤,在静脉上面向下压直接刺入。对瘦的患者因皮下脂肪少,血管易滚动的患者更应采用此方法。

５、塌陷静脉

此种静脉因有效循环血量减少,致使充盈不足,血管塌陷使穿刺时不易见回血,见于休克、严重脱水及危重衰竭者。在扎止血带前按逆血流方向推压血管几次或将穿刺肢体下垂片刻,待血管扩张充盈后再扎止血带,采用低瓶高调法将液体置于输液架上,常规排气后消毒皮肤,将输液瓶置于低位,再将一次性输液器调节器置于紧贴茂菲氏滴管的下端关闭,穿刺进针后可见明显回血,松开止血带,将输液瓶挂回原位置,打开调节器开关,调节滴速。

６、脆性血管的患者

常见于血液病、发烧、心血管疾病、肝病、糖尿病、慢性消耗性疾病等。此种患者血管比较薄、弹性差、血管脆弱、易破裂,输液过程中易出现局部渗漏。用针尖斜面小的针头从血管旁侧进针,同时压力也不要太大,如:拳头不要握得太紧,压脉带不要压的过紧,因压力大血管更易破,同时血管也不充盈,影响穿刺。刺入血管不能用力过猛,进针要稳、准,原则上宁慢勿快。取放压脉带时,应注意轻、慢,以避免穿刺失败。

７、小儿患者

小儿静脉穿刺(静脉输液)较成人难度大,因小儿不易合作,所以要认真选择血管。从整体的解剖角度来说,小儿的头皮静脉、手足浅静脉都适合于静脉穿刺。小儿从出生到3岁这一时期,头部皮下脂肪少,静脉清晰、表浅,呈网状分布,血液可通过侧支循环回流,因此,这个时期的小儿宜选用头皮静脉穿刺。3～12岁的患儿头皮皮下脂肪增厚,头发厚密,血管不清晰,不利于头皮静脉的穿刺,宜选择四肢静脉。一般选用手、足背静脉,肘窝静脉、踝静脉等。头皮静脉应选用5号半针头比较适宜;四肢静脉应选用5号半至6号半针头。多采用直刺法,如选用手或足背静脉穿刺,则需要用小夹板固定踝(腕)关节和足背、下肢置于功能位。

８、对特殊患者的处理

有的患者在输液的肢端,扎上压脉带后皮肤就发红或发紫,影响血管的清晰度。可采用先消毒后扎压脉带,快速进针,也可采用扎好止血带消毒穿刺部位后,用消毒左手食指压迫皮肤片刻后松开,暴露出血管,快速进针。在上述操作过程中,与患者最初接触时,要有良好的语言。

临床普遍运用的仍是传统的穿刺法，即凭借护士的肉眼观察和经验进行操作，所以，这就仍然需要我们护士在不断的工作实践中，不断探索与研究，以不断提高静脉穿刺的成功率。

穿刺活检

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摘要

穿刺活检

穿刺活检是骨与软组织肿瘤获取组织病理诊断的主要方法。

中文名穿刺活检

原因骨与软组织肿瘤

作用近年来发病率逐渐上升，

原理神经束的污染

目录

1简介

2取材

3重要原则

简介

骨与软组织肿瘤是严重危害人类健康及生命的疾病，近年来发病率逐渐上升，且发病年龄逐渐下降，早期发现、正确的诊断、及时治疗对预后有重要的影响。随着检查手段及方法的不断提高，使诊断的正确率逐渐提高，但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点，诊断困难。正确的诊断需要临床、影像及病理三结合。其中，病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。穿刺活检是获取病理诊断的主要途径。

取材

因为恶性肿瘤的保肢治疗已成为主要趋势，这就要求活检时对取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检,往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染，使肿瘤无法彻底切除而导致保肢治疗失败。因此穿刺活检前，应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解，进行充分的术前计划,并确保取材的针道位于手术切口上，以便能在手术时完整切除。所以大量文献均强调穿刺活检应由经验丰富的专科医师操作，且最好由主刀医生亲自进行活检操作，以提高穿刺活检准确率，减少并发症。

重要原则

穿刺活检因其操作简便，并发症低，准确率高，已成为骨与软组织肿瘤获取组织病理诊断的主要方法。因此，进行活检前我们建议应遵循以下重要原则：

1.活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始，是至关重要的第一步，不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。

2.应严格遵守无菌操作原则，像常规手术一样进行皮肤准备，止血缝合。

3.确保活检不影响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除。

4.确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断，如病理医生不能明确诊断，应及时提供详细的临床及影像检查资料。

5.医院不具备诊治肿瘤的条件，应在活检前将肿瘤患者转到具备诊断及医院那里接受正规的治疗。

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疗法、技术、医疗

人体穿刺

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摘要

人体穿刺

人体穿刺艺术是上世纪中期兴起于英国的一种另类人体行为艺术。初期主要借鉴融合了传统穿耳、印度穿鼻、阿非利加人骨穿鼻和印第安羽毛穿额等部落文化。

中文名人体穿刺

外文名BodyPiercing

时期上世纪中期

地区英国

目录

1历史

2材料及名称

3分类

4愈合时间

5护理

6注意事项

展开

历史

人体穿刺艺术因英国70年代的“朋克浪潮”(Punk)和同时期美国的“嬉皮运动”(Hip)而风靡全球。当时的嬉皮士与朋克党们喜爱蓄留长发，系印第安风格头巾，着牛仔裤、印度衫，佩带手制的颈饰或金属首饰。运动倡导者们提出反艺术、反理性、反逻辑、反集权文化、反资本主义的口号表达来自劳工阶层的青少年对社会的不满，对现实的抗议。他们没有建议，只有破坏；试图通过否定、破坏、毁灭一切价值观念的手段充分展示其叛逆性。而除了摇滚乐、纹身与涂鸦，人体穿刺成为当时年轻人宣泄个性的另一种主要方式。

人体穿刺人体穿刺被称作是另类艺术，不同与医学上的医用穿刺。是兴起于欧美的一项美容活动，传到中国。一般称人体穿刺或者人体穿孔。

材料及名称

在人体穿刺产品的选材上，常用的材料有钛、不锈钢、金、银等多种材料。年，欧洲因为有人长期佩戴不锈钢穿刺产品而产生皮肤病，引起了欧洲多国政府对穿刺材料的 　　气胸的发生原因多因病变部位较深、病变较为弥散、穿刺技术欠佳、病人配合不好所致。如果在穿刺过程中，患者出现咳嗽、体位变动、呼吸不均匀等也易发生气胸。因此，在进行肺穿时，应选择距离胸膜较近的部位，操作者技术熟练；术前做好准备，患者本人对手术有充分的了解、在手术过程中密切配合。气胸一般发生在术后1小时内，偶有发生在术后12—24小时，少量气胸可不必处理，嘱卧床休息，少活动，均匀呼吸，经常巡视了解患者患侧呼吸音情况，绝大多数于1周内可自行吸收消失。

2出血：

原因多为病变靠近肺门或穿刺部位血管丰富所致。一般表现为痰中带血或少量咯血，偶见大咯血及胸腔内出血。痰中带血一般1—3天后自行消失；小量咯血嘱患者安静休息，避免胸部剧烈运动和咳嗽，给予止血药物2—3天，同时予以抗感染治疗，做好心理疏导；大咯血较为少见，一般与患者凝血功能差及穿刺部位较大血管与支气管相通有关。因此术后应观察病人有无活动性出血情况，一旦发生大咯血立即通知医生并采取急救措施。

六、肺穿的优势有哪些？

随着影像学诊断设备的不断发展，对肺部疾病尤其是肺癌的诊断有了很大进展，纤维支气管镜和痰细胞学检查对于中央型肺癌的确诊率较高，但对肺周围占位性病变的诊断阳性率为20％—70％。

肺穿对人体创伤性小，可反复操作；可以清楚显示肺内病变的大小、外形、位置；准确显示病变与周围组织的空间关系，准确定位，随时监测穿刺针的具体位置和进针方向，成功率高，较为安全。

髋、膝、踝、肩、肘、腕关节穿刺技巧髋关节穿刺法

（一）大转子尖端进针法

患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，回抽无回血后，即可注射少量药液；再继续进针穿过关节囊进入关节腔。10月12日全国第57期中医微创针刀技术综合培训班开课

（二）前路进针法

患者仰卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头垂直进针达骨面后，稍退针，此时针尖在关节腔内。

（三）后路进针法

患者俯卧位，或侧卧位，患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内。

膝关节穿刺法

（一）膝眼穿刺法

患者仰卧屈膝45度，确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒，作局麻皮丘，用3cm长、7号短针，连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2~2.5cm，注气无阻力，即可注入药3~5ml。

膝关节积液患者可将关节液抽出，当抽尽后，回注药物适量。

（二）上方穿刺法

患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。

踝关节穿刺法

（一）踝关节腔前侧进针法

解溪穴进针点操作方法：

患者仰卧或正坐，在足背踝关节横纹中央，令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起，在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。

皮肤常规消毒，用5号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字韧带，针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml，然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊，进入关节腔内。若关节内有积液，可用空针管抽液，然后注入适量的药液。

（二）踝关节腔外侧进针法

昆仑穴进针点操作方法：

患者正坐或仰卧，在外踝后方，当外踝高点与跟腱之间凹陷中，为进针点。皮肤常规消毒。

1.斜刺：

（1）用5号针头向前内侧进针，刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结缔组织内；回抽无血，注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔，抽吸无积液后注入药液。

（2）用5号针头向跟腱止点进针，可进入跟腱下滑囊；回抽无血、无积液，注药2~5ml。

2.直刺：也可直接穿过跟腱，昆仑透刺太溪。10月12日全国第57期中医微创针刀技术综合培训班开课

（三）踝关节腔前外侧进针法

丘墟穴进针点操作方法：

患者正坐、侧卧或仰卧，在足外踝的前下方凹陷中为进针点；可用手按压寻找痛点，以帮助进针。

皮肤常规消毒，用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入跗骨窦，刺入踝关节囊，回抽无血，无液后，注药5ml。

肩关节穿刺法

（一）前方进针法

上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。

（二）外侧进针法

肩髃穴进针点操作方法：

令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，相当于肩髃穴进针点，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。

（三）后方进针法

臑俞穴进针点操作方法：

患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。

后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1～2cm）向喙突顶端方向刺入，进针2～3cm即进入关节腔。

肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑液囊。

肘关节穿刺法

（一）肘关节腔后侧进针法（详见：手少阳三焦经的天井穴）

天井穴进针点操作方法：

患者屈肘90度，在肘尖（尺骨鹰嘴）直上1寸凹陷处，即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点，皮肤常规消毒，用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织，进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔，当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血，无积液后注入适量药物。10月12日全国第57期中医微创针刀技术综合培训班开课

（二）肘关节腔鹰嘴内侧进针法

小海穴进针点操作方法：

患者前臂屈曲至90度，在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中，当肱骨尺神经沟处，为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经，以引导进针，皮肤常规消毒。

1.直刺：

（1）尺神经注射：用5号针头正对尺神经，垂直刺入皮肤，皮下组织，缓慢进针约1cm左右，刺中尺神经，出现触电样异感则稍退针，回抽无血注药3ml。

（2）肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射：为了防止尺神经损伤，可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经，然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织，越过尺神经、尺侧上副动静脉，刺入肘关节腔内，穿入时有轻度突破感，抽出积液后，再进行药物注射。

2.斜（平）刺

针对肘管注射，用左手拇指与示指固定尺神经，用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进，当出现向小指放射异感时，停止进针，回抽无血，注药1~2ml，并用拖曳注药法退针，使肘管内充满药物。

腕关节腔穿刺法

阳池穴进针点操作方法：

患者伸前臂俯掌，在腕背横纹水平线上，指总伸肌腱尺与小指伸肌腱之间，为进针点。进针前先背伸手指，可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动，在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷，以帮助定位。

皮肤常规消毒，用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织，通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间，达关节骨缝中，针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。

房间隔穿刺方法及技巧一.房间隔穿刺术的适应证

?左侧旁路穿间隔途径消融；

?心房颤动的导管消融；

?左房房性心动过速消融；

?左房心房扑动消融；

?左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充；

?二尖瓣球囊扩张术；

?经皮左心耳封堵术；

?先天性心脏病导管介入治疗；

?左房-股动脉循环支持；

?潜在的需经房间隔途径的治疗技术，如经导管主动脉瓣及二尖瓣置换术。

二.房间隔穿刺术的禁忌证

?既往曾行房间隔缺损（金属）伞堵术，有经验者的术者可进行此操作；

?既往曾行房间隔缺损补片手术，有经验者的术者可进行此操作；

?明确的左房血栓；

?明确的左房粘液瘤；

?严重心脏、胸廓或脊柱畸形，特殊情况下可考虑；

?凝血机制严重障碍或不能耐受抗凝治疗；

?下肢静脉、股静脉或髂静脉血栓形成；

?下腔静脉梗阻、肿瘤压迫等；

?血流动力学不稳定。

三.房间隔穿刺术前准备：一般建议

1.患者的血流动力学稳定，无需空腹，但建议不饱餐；

2.术前停用华法林至少3天以上，并换用低分子肝素抗凝治疗；

3.未服华法林者，术前3~5天常规给予低分子肝素抗凝治疗；

4.术前24小时内进行经食管超声心动图检查，不能做食管超声者可行左房CT检查，除外左房血栓；行经胸超声心动图检查，明确心脏结构和功能变化；

5.进行X线胸片及其他常规化验检查，了解身体脏器机能状态。

四.房间隔穿刺术对术者的要求

1.掌握心脏，特别是房间隔及其毗邻的解剖知识；

2.经过房间隔穿刺培训，熟悉操作过程及相关并发症的识别与处理；

3.初学者需经验丰富医师的指导，学习曲线通常需要30~50例；

4.术前充分了解患者的心脏结构变化，如有无心脏转位、心房大小等。

五.房间隔穿刺术的器械准备

?可用于房间隔穿刺的长鞘管有Swartz鞘管、Preface鞘管、Mullins鞘管等，注意穿刺针和长鞘的匹配，见图1；

?使用0.inch/0.inch、cm长导丝，注意匹配；

?房间隔穿刺针准备；

?准备造影剂（备选）；

?准备浓肝素盐水；

?穿刺过程中如需监测压力者，尚需要准备压力连接线等；

?用肝素盐水充分冲洗房间隔穿刺鞘管的外鞘管和扩张管等。

图1.穿刺针与长鞘匹配。

六.房间隔穿刺术的方法

?在X线及电极指引下行常规房间隔穿刺；

?使用细针（stylet）辅助房间隔穿刺；

?深吸气辅助房间隔穿刺；

?外科电刀烧灼辅助房间隔穿剌；

?三维房间隔穿刺；

?腔内超声指导房间隔穿刺。

七.X线透视指导房间隔穿刺

1.穿刺针与鞘管的关系：穿刺针、扩张鞘和外鞘管同轴；

2.穿刺点定位

PA位：定高低（头足方向定位），在左房影下缘上一个椎体；

RAO45°：定方向，使垂直于房间隔面，位于左心影后缘与房室沟影中点或偏脊柱侧；

LAO45°：定高低（更为准确），容易区别左房与主动脉。

3.穿刺针方向

RAO45°下垂直于房间隔，穿刺针远段呈直线状。

八.穿刺针尖进入左房的判断

1.左手固定房间隔穿刺鞘管并轻轻前送顶住房间隔（卵圆窝），右手短幅瞬间推送穿刺针；

2.当有突破感时，回抽出动脉血（备选）；

3.推注造影剂，如造影剂呈线状喷出，证实已穿入左房；

4.左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向；

5.可见满意的左房压力波形（备选）。

图2.房间隔穿刺术常规方法。

九.房间隔穿刺术的并发症

房间隔穿刺术的常见并发症如下。

?心脏穿孔、心包积液、心包填塞；

?误穿入主动脉；

?栓塞，如气体栓塞、血栓栓塞；

?心内膜损伤；

?房间隔分离；

?心房壁内血肿；

?一过性ST-T抬高；

?医源性房间隔缺损。

图3.房间隔穿刺致心脏穿孔。

图4.房间隔穿刺误入主动脉。

十.总结

1.真正掌握房间隔穿刺常规方法在于基础扎实；

2.必要时借助细针辅助房间隔穿刺；

3.对于特殊患者，全面评估相关解剖结构，可借助影像技术，如经胸超声心动图、经食管超声心动图以及CT等，尽量做到了然于心；

4.三维重建解剖结构对房间隔穿刺有一定的帮助；

5.术者正视自身的能力，有所为有所不为；

6.房间隔穿刺的并发症少，但需及时发现并正确处理。

超生引导下PICC穿刺技术！

.10.9医院东院区呼吸科成功开展了首例超声引导下PICC穿刺技术。PICC小组成员王娟、罗艳丽、刘晓素详细了解了患者的病历及评估各项指标后，王娟护士长顺利完成了穿刺技术。

操作进行中

什么是PICC？

PICC是由外周静脉穿刺插管，其导管尖端放置于上腔静脉至右心房的入口。

PICC置管适应症

1、中长期静脉治疗。

2、长期化疗、输入高渗性刺激性药物。

3、中心静脉测压及危重患者抢救。

PICC的优点

1、减少反复穿刺血管的痛苦。

2、减少化疗药物对血管的损伤。

3、最长可留置1年，满足长期静脉输液的需要。

4、导管不易脱出，稳定性好，极大方便患者活动。

5、置管的风险低，感染的发生率低，易维护。

PICC的顺利开展为东院区癌症患者的化疗提供了坚实的技术支持，它的顺利开展离不开各级领导的支持与关怀，在此特别感谢放射科马主任给予的大力支持。

各关节腔穿刺技巧大全，赶紧收藏备用！

关节腔穿刺是骨科常见的诊断和治疗技术，在骨科诊疗活动中有着重要的作用。它是指在无菌技术操作下，用空针刺入关节腔内抽取积液，了解积液性质，为临床诊断提供依据，并可向关节内注射药物以治疗关节疾病。

一

关节腔穿刺的适应症

1、感染性关节炎、关节肿胀

2、关节创伤，关节积液、积血

3、骨性关节炎、关节积液

4、关节腔内药物注射治疗

5、不明原因的关节积液

二

关节腔穿刺的禁忌症

1、穿刺部位皮肤有破溃、有感染等

2、有凝血机制障碍、出血性疾病等

3、严重的糖尿病、血糖控制不好

4、非关节感染病人，有发烧，有其它部位的感染病灶

三

关节腔穿刺方法

1、关节穿刺点的选择：

原则：避开血管、神经、肌腱等重要结构，并易于进入关节腔的部位。

要点：通过活动关节找到关节间隙、确定穿刺点后作上标记。

不同关节的穿刺点：

膝关节：

体位：仰卧位、全身肌肉放松

关节：伸直位或微屈

进针点：髌周或膝眼处

肩关节：

体位：仰卧位或坐位

关节：外旋位

进针点：前侧—喙突外、下1-2cm，向外倾斜30度

后侧—肩胛骨后角下2cm

腕关节：

体位：仰卧位或坐位

关节：手掌朝下

进针点：桡、尺骨茎突远端背侧；桡骨远端背侧关节面边缘

踝关节：

体位：仰卧位

关节：功能位或作伸、屈活动找到关节间隙

进针点：前侧----避开血管和肌腱

外侧----外踝与趾伸肌腱之间

肘关节：

体位：仰卧或侧卧

关节：屈曲90度位

进针点：肱、桡关节间隙

肱、尺关节（鹰嘴窝）

髋关节：

体位：仰卧位

关节：下肢外旋位

进针点：前侧入路----腹股沟韧带中点下、外3-4cm处

2、关节腔穿刺操作方法：

穿刺人员应严格无菌操作，戴口罩、帽子、无菌手套。

病人局部皮肤准备，穿刺点标记，碘酊和酒精消毒，范围为以穿刺点为中心的5cm半经或全关节表面。

穿刺点局部皮肤及皮下组织麻醉（1-2%利多卡因），麻药不要打入关节腔，以免影响滑液检查结果。

穿刺时，左手固定关节，右手操作。

可用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药，抽液较多或积液粘稠时换12号针头。

穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感，如不顺利或有骨性阻挡时，可以改变方向或穿刺点。尽量避免反复穿刺。

打药前应把关节液抽尽，关节液应做仔细的肉眼观察，并留1-2管作化验。

拔针后局部再消毒，1-2天减少运动，根据情况是否加压包扎。

皮质激素注射时应注意：一次注射不要超过2个关节，一个关节短期内注射不要超过3次，怀疑有感染时禁忌使用。

对关节穿刺的记录：穿刺时间、部位、关节液的量、颜色、送检项目、所注射的药物及剂量等。

四

关节腔穿刺的并发症

1、关节腔感染：即化脓性关节炎，是最严重并发症，应低于1/。

2、穿刺部位血肿或关节积血：凝血机制障碍或血管损伤。

3、关节软骨损伤；

4、断针。

五

关节滑液分析

关节滑液：位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节起润滑和保护作用。

关节滑液的观察内容：

1、滑液颜色和量

2、透明度

3、粘稠度

4、凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）

关节滑液的观察：

关节穿刺血性滑液的鉴别：

关节穿刺有时碰到血性滑液时，单凭肉眼难以区分。

以下几点有帮助：

1、观察血性成份流出情况，若为穿刺引起，则血液分布不均匀，且越抽量越少。

2、更换穿刺部位出血消失。

3、穿刺出血时，血细胞比重低。

4、穿刺引起的出血常自发凝固。

穿刺滑液的处理：

1、非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（2ml）。

2、无菌管：细菌培养（2ml）。

3、抗凝管：常规检查（2ml）

正常滑液中白细胞极少，一般少于0.05×/L

手把手教你桡动脉穿刺技巧（精美图文）

成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提。相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。所以说，桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将系统探讨一下桡动脉的穿刺技巧及常见问题。

作者：孔令秋

单位：成医院心内科

来源：孔较瘦

桡动脉的胚胎发育

胚胎时期，颈部第6或第七节间动脉intersegmentalartery发出腋动脉并延续为肱动脉（Brachial），后者继续延续为前臂骨间动脉及手部动脉（图1A）。随着发育的进行，骨间动脉远端退化，代之以中间动脉（Median）供应手部（图1B）。中间动脉形成，随之骨间动脉继续分化出尺动脉（图1C）。尺动脉形成后，浅肱动脉（Superficialbrachialartery）开始发育并向掌部延伸（图1D）。浅肱动脉与掌部血管吻合后，前者与肱动脉之间开始形成吻合支（图1E）。浅肱动脉与股动脉吻合支形成后，吻合后近端血管退化，远端延续为桡动脉（图1F）。

上臂动脉胚胎发育示意图

桡动脉的解剖及变异

桡动脉解剖变异与入路异常是初学者最常遇到的难题之一，也是导致TRI失败的主要原因。桡动脉解剖变异与入路异常的总体发生率为22.8％，主要包括：桡动脉起源异常（高位桡动脉）、发育不良、走行迂曲、狭窄、桡尺动脉环及迷走锁骨下动脉等。

3种高位桡动脉（1-3）及正常起源（4）示意图；高位桡动脉患者往往是因为胚胎时期的浅肱动脉没有退化或退化不全所致，所以动脉管腔大小不一，且部分与肱动脉主干之间尚有交通。这部分患者多数可以耐受5F直径的造影导管，但因指引导管较为粗大，所以在通过时可能导致血管痉挛、夹层或破裂而出现并发症。

高位桡动脉造影，提示上臂段血管直径与肱动脉直径类似，此类不影响造影等检查

不同类型的桡动脉扭曲

桡动脉襻，当导丝通过以后多数可以变直，但若襻弯处有分支血管，则在血管被捋直后可能导致分支血管断裂，出现局部血肿

左位主动脉弓合并迷走右锁骨下动脉，a为后前位，b为左前斜位

右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉，a为后前位，b为右前斜位

穿刺点的选择

选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。

假如原穿刺部位过于靠近近心端，也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下，穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的穿刺点，所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。

约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。为何不直接选择桡动脉搏动最强处呢？是因为大多数人桡动脉最强处位于桡骨茎突以远，靠近腕骨，此处虽便于穿刺，术后止血却是为难，非上上之选。

局部麻醉的技巧

在局部浸润麻醉时，穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀，从而影响术者对桡动脉搏动的判断，进而增加穿刺的难度，因此有人建议初学者应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但是在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。

在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。

穿刺的手法

在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向。

这里需要避免的一种情况是，有些术者为更清楚地感觉动脉搏动，故意手指加压触摸，这样反而造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。

进针的角度一般为30～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤（对于选用Terumo套管针穿刺者，应先退出针芯后再回撤套管，应注意的是在退出针芯时应确保固定套管的位置）直至针尾部喷血后再送入导丝。

如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。

持针方法:笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面朝上，沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成角30-45°，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针。

穿刺切忌急于进针，首当仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形，盲目进针，首针未见血管实乃常事，此时不要忙于退出穿刺针，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再将穿刺针退到皮下，调整后进针成功率会提高很多。

外撤穿刺外鞘时，切忌快速外撤，切忌扶鞘不稳，切忌见血心慌。

撤出穿刺针的内针后，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直导丝。

送入导丝

如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送，此时切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。

送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝，切忌暴力，必要时可借助X线观察导丝走向。

在导丝送入过程中，须用左手按压住血管穿刺点附近，放置导丝进入时出血。

置入鞘管

置入鞘管前，为减少患者的痛苦，有时需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力。目前使用的动脉鞘管表面多附有亲水涂层材料，鞘管经水浸润后有助于降低鞘管送入时的摩擦力，防止桡动脉痉挛的发生。送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。

沿导丝切开皮肤后，可用止血钳尖端钝性分离，不易损伤血管

沿导丝送入血管鞘时，导丝尾端一定要露出鞘管，否则可能导致导丝脱落入血管内部

植入血管鞘后，用注射器排空鞘管内空气

排空气体后，沿血管鞘给予肝素行全身肝素化

桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理

1.同一部位反复穿刺不成功

出现这种情况的常见原因有：

⑴未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针，例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，这种情况下选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功。

⑵穿刺部位桡动脉走行迂曲：通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。

⑶桡动脉发生痉挛：这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。

⑷穿刺局部形成血肿：此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。

桡动脉痉挛，a为痉挛时穿刺针外套造影，可见血管明显细小；b为局部给予硝酸甘油后造影，显示血管直径明显扩大

2.穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅

通常引起这种情况的原因有：

⑴穿刺针尖斜面未完全进入血管腔：在这种情况下，针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。

⑵桡动脉痉挛：多数情况下，穿刺配套导丝常可顺利前送，一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。

⑶穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。

3.穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大

常见原因包括：

⑴导丝进入桡动脉分支：常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。

⑵桡动脉严重迂曲：可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。

⑶导丝顶在桡动脉壁上：多是前送导丝不久即感阻力，可回撤导丝，通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功。

(4)桡动脉严重弯曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。

(5)桡动脉畸形：如高位桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。

穿刺成功后导丝进入困难，造影提示高位桡动脉，血管直径异常细小，虽然其与肱动脉之间有交通支，但局部血管明显扭曲，且襻弯处有细小分支，此类桡动脉不适合进一步操作

穿刺成功后导丝进入困难，造影提示高位桡动脉，血管直径异常细小，桡动脉其与肱动脉之间有交通支，经局部血管无明显扭曲，调整导丝进入肱动脉后，可进一步进行造影等操作

4.置入鞘管时阻力较大

导致这一情况的主要原因有：

(1)鞘管送入桡动脉分支：此时可先部分回撤鞘管，通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，随后沿送造影导管，在造影导管的帮助下沿送鞘管。

⑵桡动脉痉挛：可经造影证实，遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如：利多卡因等，有助于解除动脉痉挛；必要时需要更换小外径桡动脉鞘管（如4F动脉鞘管），此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端，随后沿导丝撤出原鞘管并沿送4F动脉鞘管。

(3)鞘管穿破血管壁：常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，此时沿送长导丝顺利前送至远端后，再沿送鞘管。

经皮穿刺技术治疗椎间盘病变的适应证和并发症

椎间盘病变构成了脊柱外科领域中一个重要的范畴，是腰腿痛最主要的病因，因此，椎间盘疾病的治疗一直的脊柱外科中的热点。近年来，随着微创外科技术日益受到临床医师的重视，经皮穿刺技术治疗椎间盘病变为越来越多的腰腿痛病人提供了另一种较为简便、安全的选择。在这些经皮穿刺的疗法中，等离子消融髓核成形术（CoblationNucleoplasty）、激光疗法（PercutaneousLaserDiscDe