王福根推拿心得二

腰腿病的诊断腰腿疼痛的诊断腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。对腰腿痛认识上存在的一些问题广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。习惯用风湿解释腰腿疼：某些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患。中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿，但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。不管疼痛与病变所在是否相符，便草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的：大腿后侧疼痛的诊断：大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。大腿前侧疼痛的鉴别：大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。大腿内侧疼痛的意义：大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。大腿外侧疼痛的意义：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。大腿后外侧胀痛的意义：有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。臀部不同区域疼痛的判断臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。臀部下半区疼痛的判断：臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部小肌的损伤，临床少见。若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。若疼痛的位置在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。臀部上方疼痛的常见损伤：疼痛在臀上部较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2-5厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌：臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法：有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3约为肌腱部分。因此，内、中1/3交接处是梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相混淆，虽说二者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。可触到一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。另外，若为梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串，或散在性的滑动小结节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病，以防误诊。疼痛若在臀部内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压分离试验等加以鉴别，必要时X线照片检查，加以确诊。总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起腰腿痛，而臀或腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索。通过对臀及大腿解剖的复习，将有助于我们对腰腿痛的防治。膝关节疼痛的治疗口诀膝关节疼痛的治疗口诀分类：常见病治疗口诀急性扭伤寻梁丘，关节积水犊鼻求，膝盖发凉找昆仑；膝痛中渚要常揉，再加胆经膝阳关；手三里处病不留，跪膝引血下行法；膝病肘治解忧愁。引起膝盖疼痛的原因很多，大部分是因为很多毛细血管被瘀血堵住造成，通过按摩可以促进血管循环从而达到缓解疼痛效果。在此简单的介绍一下几种膝盖疼痛的方法以供参考：一、骨头正常但是膝盖左上方经常隐隐作痛，走路走久了就会感觉很明显的肉痛，有时候腿部还会突然失去知觉，这是劳损所导致的病痛。因为关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，修复能力有限。正常关节面有透明软骨覆盖，一旦损伤透明软骨，会引起关节的疼痛、不稳和僵硬，加速关节退变，导致骨关节炎的发生。严重的膝关节劳损会造成关节的功能障碍，当活动量过大时，还可诱发急性创伤性滑膜炎，所以患了膝关节骨质增生症后，应注意以下几点：1、不做大运动量的锻炼，如跑步、跳高、跳远。2、坚持做股四头肌（大腿前面肌肉）主动收缩动作，每天4-5次，每次15下（一紧一松算一下）。3、仰卧，屈膝，屈髋做向上的蹬自行车样动作，每天2次，每次30-50下。4、不做下蹲和起立运动。5、不做膝关节的半屈位旋转动作，防止半板损伤。具体的治疗方法可根据自己的实际情况参照以下第二和第四的介绍。二、有的人膝关节平时不痛，盘腿或抻拉就痛，有可能是韧带拉伤导致的疼痛。“急性扭伤寻梁丘”就是指如果发生突然性的扭伤可马上点按“梁丘”穴（膝盖骨上方贴近股骨边缘敏感之处），它是胃经的“郄穴”。郄穴的特点是善于调治各种急性病，能最快的调节胃经气血的有余与不足状态，不但能治疗急性胃痛、胃酸、乳房痛、肠胃炎等本经之病，还对急性腿痛、脚痛、膝盖痛有手到病除之效（以上陈旧性疼痛除外）。对于陈旧性的膝盖疼痛，口诀中说的“膝痛中渚要常揉”就是让您“下病上治”多按“中渚”穴（掌心向下,中渚穴位于手背部位,小指与无名指根间下二厘米手背凹陷出,用力按压,会有力量脱落的感觉），它是三焦经的“俞穴”，这个在前面的《五俞穴的介绍》里已经讲过了，同时，它也是止痛的要穴。《难经》上说：“俞，主体重节痛”；膝盖的疼痛正好也在它的主管范围，由于这个穴位很好找，操作起来也不难，“中渚穴”敏感的患者朋友们平时可常按按它，对于缓解关节疼痛会有很好的效果。三、老年人膝盖疼痛；不能打弯晚上睡觉有时都会疼醒，走路时很痛，应该是风湿性关节炎。疼痛是“风湿病的”主要症状，也是导致功能障碍的重要原因。在“风湿病”中，对于关节及其附属结构的疼痛最为常见，如：关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛往往是风湿病的主要表现，有时还伴有关节的肿胀。“类风湿性关节炎”常有“对称性”的关节肿痛，在手指关节、腕关节尤为明显；强直性脊柱炎有腰背痛，休息时加重，可伴有足跟痛、红眼；风湿性多肌痛有颈肩痛、肢带肌的疼痛及肌无力。这里我们做一下简单的介绍：1、每天揉揉十个手指或脚趾关节可缓解“晨僵”的病症。“晨僵”也叫“清晨运动不能”，患者表现为早晨起床时症状加重，活动困难。出现晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着按摩指（或趾）关节使肌肉得以收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。2、口诀：“再加胆经膝阳关；手三里处病不留”，就是让您多揉揉大腿胆经上的“膝阳关”穴（膝外侧，当股骨外侧上方的凹陷处）。“膝者，膝关节也；阳者，阳气也；关者，关卡也”，由此可看出它是膝关节气血下行的必经之地，常按摩此穴对缓解疼痛有很好的作用。另外，还要在大肠经上刮刮痧或拔拔罐，着重按摩“手三里”穴（曲池穴下两寸处），不仅能治疗肘关节疼痛还对膝关节疼痛有特效，这就是“下病上治，膝病肘治”的治疗方法。3、看看膝盖的痛点压迫在哪条经络上，然后让家人从此经络的大腿穴位开始到踝骨附近的穴位做按摩，效果会很不错的哦！但是千万不要按摩关节的痛点，否则会起反作用，造成关节深度损伤或变形。4、对于类风湿膝关节疼痛的患者“犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、委中、梁丘、丰隆、足三里等穴均可取之治疗，哪个敏感就取哪个。四、膝盖出现充血肿胀或肿痛无力、酸涨、关节积液，活动下蹲困难，功能受限等现象，有可能是“滑膜炎”。简单的可理解为：滑囊是一个储油器，是为骨骼肌腱运动加油的，目地是为了增加润滑减少摩擦，如果有了积水，积水稀释了滑液就起不到润滑作用了，此时剧烈活动就会产生骨骼摩擦，最终损伤骨骼。不过也不要紧张，“滑膜炎”属无菌性炎症，主要是微循环不通阻碍所致，所以治疗应以调理微循环系统为主，只要微循环畅通了，积水也就循环消失了，同样炎症也就解除了。“关节积水犊鼻求”说的就是“犊鼻穴”（膝盖外侧有一个窝，也叫“膝眼”便是此穴）。“犊鼻者，小牛之鼻也。”，俗话说“牛气冲天”，这个“气”便是牛鼻子出来的气，也有气血之意，要如同牛一样有使不完的劲，它是一个强身健体的穴位。老年人因为气血弱，所以气血便不容易到达腿部和足部，这样便会影响到腿脚的微循环，使膝盖缺少了润滑剂造成了膝盖的硬性摩擦，从而产生疼痛。由于膝盖是“诸筋之府”，练武的人都知道“腰力发于腿，腿力源于膝”这个道理，说明了膝关节对于我们日常生活的重要性。人们也常说“人老先老腿”就是说人老的时候气血下不到腿部，就会头重脚轻容易摔倒，这也是衰老的表现。要想身体健康就必须要打通“犊鼻穴”，平时在家让膝盖少受些力，多按按此穴，多敲敲大腿的经络，时间长了就一定有效果的。其实中里老师介绍的“引血下行三部曲”（推腹、跪膝、金鸡独立）是患者自治的最好良药治疗颈椎病1．颈椎病又称颈椎综合征，是由于颈椎或其附近软组织的退变，造成神经根、椎动脉、脊髓、交感神经受到刺激，而产生的一系列症状。过去认为颈椎病是中老年人的常见病、多发病，但近年来，在青壮年人群中，颈椎病发病率呈上升趋势，可能与人们工作环境的改变有关，如大量伏案工作者的增加。　2．颈椎病分型多样，既往多分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型、混合型，现在有的作者在原有基础上增加了颈型及食管受压型。 　　3．颈椎的正常生理解剖 　　颈椎共有7个椎体，6个椎间盘，8对颈神经，其中第1、2颈椎又分别称作寰椎、枢椎。枕骨与寰椎，寰、枢椎之间无椎间盘及椎间孔，第1、2颈神经根直接沿椎体进入分布区，因此其容易遭受直接外伤。7个颈椎相连形成一个平滑的凸向前的生理弧度，除寰、枢椎外，其余颈椎结构相同，由椎体、椎弓、棘突、横突、关节突、椎孔、椎间孔组成。 　　 　　 　　 　　　 　　与颈椎病关系密切的解剖： 　　⑴钩突：椎体上面的侧方有嵴样隆起，称为钩突，与上位椎体下面侧方的斜坡形成钩椎关节。钩突成矢状位，与椎体上面之间形成约°左右的夹角，其外侧为横突孔，后外侧参与构成椎间孔前壁。一旦钩突增生，斜坡过大，可刺激到椎动脉或神经根。 　　 　　 　　 　　 　　⑵横突孔：由椎弓根、横突前、后根围成的一个卵圆形的孔，其内有椎动脉通过。椎动脉大都由颈6横突孔进入，因颈椎具有一定的生理弧度，所以7个横突孔，随之形成一个凸向前的弯曲通道。当生理曲度变直后，椎动脉易迂曲折皱，受到刺激；当横突孔周围改变，如钩突增生，孔内骨刺，关节突的向前增生，均可影响横突孔的大小，刺激到椎动脉。 　　⑶椎间孔：由相邻的椎间切迹构成，呈骨性管道，其前内壁为钩突的后面，椎间盘和椎体的下部，后外壁为关节突关节的内侧部和关节突的一部分，内有颈神经根通过。颈椎病患者由于椎间盘退行性变，椎间关节及钩椎关节增生，颈椎间孔可狭窄变形，神经根受到刺激。 　　⑷椎孔：呈三角形，由椎体后缘、椎间盘、椎弓、棘突围成，四周有后纵韧带及椎间韧带。各椎孔相连形成椎管，一般认为其矢状径小于12mm为椎管狭窄，容易产生脊髓受压症状。⑸椎间盘：位于颈C3以下的两个椎体之间，随年龄增长而退变，多因素可促进间盘退变，如长期反复应力，过度屈伸，曲度改变，椎间不稳等，遇有外伤可造成突出压迫神经根或脊髓。病因病机 　　1．外因 　　⑴劳损：如长期从事低头工作或睡眠姿势不良，造成颈部肌肉长时期被牵拉、劳损，导致颈椎生理曲度变直、消失或反向成角，而引发病症。　⑵急性外伤：外伤后造成局部软组织水肿，渗出或椎间盘突出，颈椎小关节的脱位而刺激到周围组织发病。 　　2．内因 　　自身的退行性改变，椎间盘的退变，韧带松弛，关节间隙变窄，椎体后缘、关节突关节、钩椎关节的增生，造成椎间孔、椎管横突孔变窄，压迫神经根、椎动脉、脊髓等而病。临床表现1．颈型颈椎病 　　单纯的一侧或双侧颈肩部僵硬疼痛，颈部活动受限。一般初起时偶发，程度较轻，多为颈肩部的僵硬不适，颈部活动欠灵活，之后逐渐加重，发作频繁，程度加重，颈功能可受限。此型为颈椎病中最轻的一型，是其他型颈椎病的基础，如不及时彻底治疗，积极锻炼，很快就会伴有以下情况。 　　2．神经根型颈椎病 　　除有颈型症状外，常出现单侧或双侧的上肢及手指的麻木、窜痛，疼痛一般为酸痛、胀痛，可有放射性痛麻，一般在睡眠或骑车乘公交车扶把手时症状明显。疼痛剧烈时呈明显过电样痛麻，患臂下垂时症状明显。患者为减轻症状往往将患肢上举，肘关节屈曲，以手扶头，病变神经根支配区可见感觉异常，可有无力，持物坠落等。检查时可见指间肌力减弱，生理反射改变，以上为臂丛神经受刺激时的表现。刺激到颈丛时一般不产生上肢症状，患者往往有头痛症状，或颜面感觉障碍，近来有学者将其分出为颈源性头痛。神经根支配皮肤支配肌肉腱反射C上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上下肌、菱形肌肱二头肌腱反射C前臂桡侧，第1-2指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射C前臂背侧，第2-3指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射C前臂尺侧，第4-5指指屈肌T上臂内侧骨间肌 　　3.椎动脉型颈椎病：椎基底动脉供血不足。除具备颈型的症状外，主要表现为：头晕，颈部在活动时头晕加重，正常头向一侧旋转时，同侧椎A血流减少，而由对侧代偿。当对侧椎A遭受挤压，血流量减少，代偿不足时就会产生明显的位置性眩晕，甚至猝倒，除头晕外尚可有头痛，视觉障碍，记忆力减退，耳鸣、耳聋、恶心呕吐、眼球震颤等，椎—基底动脉供血不足可引起后颅神经（IX～XII）的病损，迷走神经损害可引起咽下及喉头感觉障碍，声带和软腭麻痹，产生吞咽困难、声音嘶哑、说话不清、有鼻音等；迷走神经损害还可引起斜方肌和胸锁乳突肌瘫痪，不能旋转头颈和耸肩，舌下神经损伤可引起舌肌瘫痪，伸舌无力，舌尖偏向患侧。 　　4．交感神经型颈椎病 　　在颈型颈椎病基础上，表现为心动加速或缓慢，血压不稳，心前区疼痛，四肢冰冷，局部温度下降，肢体遇冷出现针刺感，也可有血管扩张现象，如手足发热发红等，还可有一侧肢体的多汗或少汗，头痛头晕等。5．脊髓型颈椎病 　　除颈部症状外，主要表现为单侧或双侧下肢症状，患者常诉手足无力，下肢发紧，行走不稳，不能快步，有时感四肢麻木，脚落地似踩棉花感，有的胸或腰部有束带感，手部动作可笨拙，细小动作完成困难，如穿针、写小字不能。重症者可出现行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪。交感神经（颈椎病）及脊髓型颈椎病病人往往颈部症状不很明显。 　　6．混合型颈椎病 　　两型或以上的颈椎病同时出现称为混合型。 　　7．食管受压型颈椎病 　　颈椎椎体增生，向前突出过大，压迫食管，产生吞咽困难。诊断与鉴别诊断 　　诊断 　　1．有明确的症状。 　　2．查体：多于棘旁、棘间、肩胛骨内上角有明确的压痛点。 　　3．神经根型颈椎病：臂丛神经牵拉试验，颈椎间孔挤压试验，上肢腱反射可改变（皮肤感觉改变，肌力改变）。 　　4．椎动脉脉型颈椎病病人：TCD检查可见异常，或颈部血管B超，或MRA检查异常。　5．脊髓型：MRI、CT可见脊髓明确受压，压迫物可为突出的椎间盘，后纵韧带骨化，椎体后缘的骨刺。 　　6．X片检查： 　　颈正位片：可见颈椎侧凸，椎间隙变窄，钩椎关节变尖。侧位片：生理曲度变直，或反向成角，椎间隙变窄，椎体后上、下缘的增生、韧带钙化等，双斜片可见椎间孔变窄。 　　鉴别诊断 　　1．神经根型颈椎病应与前斜角肌综合征，胸廓出口综合征相鉴别。 　　2．脊髓型颈椎病在诊断时应除外椎管内肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓空洞症等。侧索硬化与本病鉴别的难度很大，只有依靠MRI、CT排除脊髓压迫症。 　　3．不典型的椎动脉型颈椎病或交感神经型颈椎病的头晕症状，应注意与内科引起的头晕相鉴别，另颅内脑组织的供血均由颈部血管上供而成，因此，颈部血管的受压或硬化狭窄是形成脑梗塞的一个主要原因。治　疗 　　1．手法治疗 　　⑴颈肩部法5～10分钟。 　　⑵颈两侧的点按法与弹拨，重点在痛点操作。点按弹拨时根据患者不同情况或在颈旁夹脊，或在夹脊穴的外侧，甚至胸锁乳突肌处操作。对于椎间隙窄者，医者可用一上肢置于患者头前屈曲肘关节，嘱患者略低头，下颚置于肘窝，医者以上臂及手夹扶患者头部，向上牵拉头部，另一手于痛点点按或弹拨。　⑶颈椎侧扳法，或仰卧位，颈椎牵引下用扳法。⑷颈椎生理曲度变直者，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头前，一手托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两肩，相对牵引，托枕部一手向下移动，并依次向上托顶患者颈椎以求改善其生理曲度。对于反向成角者，手应放置于成角的两椎体之间，向上托顶。 　　⑸神经根型：上肢痛麻者，应于患肢施以法、指揉法，指揉方向应沿桡神经或尺神经走行方向，同时可点按臂臑、曲池、合谷、手三里、内关、外关等穴，并以食、中、环、小四指拿极泉2～3次，配以手指的揉法、捻法、拔伸法。 　　⑹椎动脉或交感神经型：头晕头痛者，应于C2棘突至乳突联线中点附近，及两侧枕部寻找痛点，行点按法，并应点按百会、四神聪、角孙、头维、太阳、攒竹、鱼腰等穴，于前额面部行鱼际揉法，于头部行扫散法。 　　⑺交感神经型：应加点背部俞穴。 　　⑻脊髓型：早期可以于颈肩行轻柔手法治疗，不宜用扳法，于上肢、下肢行法、指揉、点按法，一旦出现肌张力增高等阳性体征，考虑到脊髓受压过久不可逆转，应建议手术治疗。 　　⑼以上手法相应操作完成，以拿法拿颈、肩部肌肉3～5遍，搓肩背，牵抖上肢。 　　2．颈椎牵引，针灸理疗。注意事项 　　1．调整枕头高度，避免过长时间伏案。 　　2．锻炼：颈椎生理曲度变直者以金龟望日法为主。

1．颈椎棘突的触诊以左侧为例检查者站于患者左边，以左手按住患者前额或下颌，使颈脊柱保持适度前凸位置，再以右手拇指按住左颈椎棘突侧方软组织附着处（不是在棘突正中），自C2~C7逐一顺次滑动按压。主要是确定棘突有无偏歪或位移,以及棘突位移的方向、大小。一般触摸，比较４条线（中心轴线、棘突旁线、棘突顶线、棘突尖线），可综合判定病情（见前述诊断要点）。颈椎棘突处多是斜方肌中上部附着处（起自枕骨粗隆，枕骨上项线项韧带T12的棘上韧带），还有小菱形肌（C6~7项韧带），上后锯肌（C6~T2棘突），头夹肌（C3~T3棘突），头半棘肌(C2~5棘突)，半棘肌（C2~T6棘突），棘间肌等附着其上。颈椎棘突压痛点检查当这些颈椎棘突软组织附着处或颈部肌肉在颈椎椎板所在部位有损害或出现无菌性炎症时，通过上述方法也可查出压痛点或异常改变。多以C2~5棘突压痛最为敏感；有时有些病例作颈脊柱活动时，可在棘突部摸得“咯吱”感觉，此为颈部结缔组织变性所致。与其出现的相应临床症象有：颈项疼痛或不适；还有可能引起项活动发声、颈活动受限、咽喉异物感、吞咽不适、麻木、舌增粗、说话不清、口张不大等症象；枕骨痛、头顶痛、头皮肿胀、异样感等症象；以及眼花发胀、眼睁不大、视力减退甚至完全失明、眼球后刺痛、眼眶痛、飞蚊症等症象。2.项部肌肉的触诊检查者的拇指位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按住项部伸肌群的肌腹作上下滑动按压。颈椎棘突附着的伸肌群，若因劳损性疼痛而持久不愈，则常继发所属肌肉本身的无菌性炎症，从而引起项部不适、酸胀、疼痛、上背部发紧感等症象。少数重症单侧或两侧轻重不等的病例，还会引起痉挛性斜颈。有的头部固定不动，有的不停地摇动。发病机理除与项部肌肉的变性挛缩有关外，还与背部、肩部以及锁骨上窝部软组织劳损有密切关系。特别是头夹肌的变性挛缩，常是痉挛性斜颈的主要发病原因之一。因此，触摸按压时，可查得压痛点、肌紧张或条索状物等。3．颈椎横突的触诊可用两手食指分别按在颈旁两侧所属的横突尖上，逐一顺次滑动按压。若出现无菌性炎症病变，可查得压痛点。C1~４横突尖为提肩胛肌上端附着处，如有无菌性炎症病变，可出现颈旁侧痛。C5~７横突尖为前、中与后斜角肌上端附着处，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛。这两种疼痛的不同压痛部位在临床检查中应作鉴别。4．肩胛骨脊柱缘的触诊检查者站立病人左侧，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋缘部位。若大、小菱形肌附着处发生无菌性炎症病变，则拇指沿脊柱缘滑动按压时可查得压痛点。小菱形肌与大菱肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段(位于肩胛冈内方的脊柱缘)；后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌，会出现严重的疼痛。

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